日本母乳バンク協会

ドナーミルク注文Order

個人情報保護方針: 個人情報保護方針をお読みの上、お申込みください。
個人情報保護方針を読んだ

施設名必須
会員・非会員必須	会員　非会員 ※ 非会員施設には着払いで配送しております。また、お手数ですが、保冷箱の返却をお願いいたします
お名前必須	姓：名：
ふりがな必須	姓：名：
メールアドレス必須
電話番号必須	【内線番号】【院内PHS】 ※ドナーミルクの種類や本数等、ご希望に添えない場合は発送前にお電話にてご相談させていただくことがございます。必ず、ご対応できる方の直通電話番号をご入力ください。
お届け先必須	〒－郵便番号から住所を検索【病院名】【受取先】

希望本数必須	通常用現在対象児がおり、すぐに使用する 30ml容器本 80ml容器本 150ml容器本ストック用緊急時用の予備（使用期限が長いものをご用意いたします） 30ml容器本 80ml容器本 150ml容器本
利用人数のご確認必須	新規利用人数：人 ※今回の発注分が、新規ドナーミルクを利用となる赤ちゃんの人数を数値のみでご記載ください。継続利用人数：人 ※今回の発注分が、継続利用となる赤ちゃんの人数を数値のみでご記載ください。合計利用人数：人
使用理由必須	※状況に応じて単独ドナー由来をご所望の際は、備考欄にてお知らせください
到着希望日必須	神戸や福島などは翌日午前中に届きます。沖縄は2～3日後となります。天候などで日数が増えることもありますので、余裕をもってオーダーください。 ※緊急時の場合のみ、お電話にてご相談ください。【日本母乳バンク協会 070-1345-1983（平日9:00-17:00）】
土日受取必須	土日祝日受け取り不可土曜日受け取り可　不可日曜日受け取り可　不可祝日受け取り可　不可
備　考	※ ご不明な点やご要望ございましたら、ご記入ください。

「個人情報保護方針を読んだ」にチェックを付けてください