日本母乳バンク協会

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ドナーミルク注文

【通常】ドナーミルク注文Order

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発送日に関して
こちらのドナーミルク注文フォームは平日のみの発送対応となります。
また、金曜日発送⇒週明け到着の対応はできません。（金曜発送⇒土日到着は可能です） ご了承くださいませ。
施設名必須

※「日本財団母乳バンク」とご契約いただいている施設は、こちらよりご依頼ください
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【内線番号】 【院内PHS】
※ドナーミルクの種類や本数等、ご希望に添えない場合は発送前にお電話にてご相談させていただくことがございます。
必ず、ご対応できる方の直通電話番号をご入力ください。
お届け先必須

【病院名】 【受取先】
希望本数必須
【通常オーダー】通常用 現在対象児がおり、すぐに使用する
30ml容器
本
80ml容器
本
150ml容器
本

【通常オーダー】ストック用 緊急時用の予備（使用期限が長いものをご用意いたします）
30ml容器
本
80ml容器
本
150ml容器
本
利用人数のご確認必須 新規利用人数 ： 人
※今回の発注分が、新規ドナーミルクを利用となる赤ちゃんの人数を数値のみでご記載ください。

継続利用人数 ： 人
※今回の発注分が、継続利用となる赤ちゃんの人数を数値のみでご記載ください。

合計利用人数 ： 人
使用理由必須 ※状況に応じて単独ドナー由来をご所望の際は、備考欄にてお知らせください
到着希望日必須
※ドナーミルク発送可能日は注文フォーム下の年間一覧表をご確認ください
土日受取必須
土日祝日受け取り
土曜日受け取り 　
日曜日受け取り 　
祝日受け取り 　
備　考
※ ご不明な点やご要望ございましたら、ご記入ください。
【日本母乳バンク協会 070-1345-1983（平日9:00-17:00）】
「個人情報保護方針」「発送日に関して」のすべてに同意してチェックを付けてください。
ドナーミルク発送可能日(年間一覧表)

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