母乳バンクのドナー登録に関するご案内

母乳バンク協会に母乳を提供していただける方へ
ドナー登録を希望の方は、以下のフォームに必要情報を入力のうえ、送信してください。
担当者より折り返しメールにて、面談・問診日時などのご相談をさせていただきます。
なお、登録フォームに入力された情報については、当協会のドナー登録活動に関してのみ活用します。

お名前:

フリガナ:
セイ
メイ
郵便番号:
住所:
電話番号:
メールアドレス:

確認のため2度入力してください。
生年月:
西暦


出産年月日:
西暦


妊娠時検診の結果:
(妊娠時の検査結果をお持ちの方は、来院の際にお持ちください)
以下の項目はドナー登録に必要な項目です。お手数ですが、ご登録の前にご確認いただけますようお願い申し上げます。なお、日本母乳バンク協会での面接を経て、本登録(ドナー登録)となります。
・現在、赤ちゃんを母乳で育てている:
・日本母乳バンク協会(江東区豊洲)まで最低一度は来ることができる:
・もし提供していただいた母乳を赤ちゃんに与えられなかった場合は、研究用として利用してよい(注):
・最近4か月に血液製剤を投与されていない。血液製剤投与の既往があればその4ヵ月後に血清検査を受けている:
・輸血を受けたことがない:
・臓器移植を受けたことがない:
・1日に50g(ビールでは1.2リットル、日本酒では2合に相当)以上のアルコールを摂取しない:
・市販薬やドナーミルクに不適切な処方薬の日常的な使用がない:
・大量のビタミン剤・薬として使用するハーブ産物(ビタミン・ハーブ複合物含む)を常時使用していない:
・厳格な菜食主義者(ビタミンB12補充なし)ではない:
・非合法薬を過去1年間使用していない:
・たばこ(ニコチンガムやニコチンパッチを含む)を使用していない:
・過去3年間に白血病やリンパ腫など悪性腫瘍の治療歴がない:
(注):
提供していただいた母乳は3か月以内に低温殺菌して冷凍保存します。その後、3か月以内に母乳を必要とする赤ちゃんに提供しますが、提供する赤ちゃんが少ない場合は期限を過ぎてしまうこともあります。
また、母乳の細菌検査でドナーミルクとしては不適切な結果がでる場合もあります。この場合、不特定の未熟な赤ちゃんには与えることができませんが、もちろん、お母さまが赤ちゃんにあげることには、基本的には問題ありません。

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