日本母乳バンク協会

お名前必須
フリガナ必須	※確実に受け取るために、気象警報が発令されている悪天候時の発送はお控えください
送り状番号(12桁)必須	※ヤマト便送り状（伝票）の右上などに記載されている「お問い合わせ送り状番号」をハイフン（-）なしでご記入ください。

運送会社に3日以上保管いただくことのないように発送してください必須	了承しました (例：月曜日が祝日の週末3連休の場合、金曜日の発送は不可・土曜日以降の発送は可)

＊搾乳時についての確認をさせてください 1.搾乳したとき、かぜや胃腸炎など感染性の病気にかかっていた必須	はい　いいえ誰が：ご本人　ご家族 (ご家族を選択の場合、続柄もご入力ください) 病名：かぜ　胃腸炎　インフルエンザ　新型コロナウイルス　 RSウイルス　その他　（）期間いつからいつまで誰が：ご本人　ご家族 (ご家族を選択の場合、続柄もご入力ください) 病名：かぜ　胃腸炎　インフルエンザ　新型コロナウイルス　 RSウイルス　その他　（）期間いつからいつまで
2.搾乳したとき、薬を使用していた（処方薬・市販薬・漢方の薬やお茶・ビタミン剤・ハーブティー・塗り薬等）：必須	はい　いいえ名前：服用量日にち時間使用方法内服　吸入　点鼻　点眼　塗布（胸に使用）　塗布（胸以外使用）　名前：服用量日にち時間使用方法内服　吸入　点鼻　点眼　塗布（胸に使用）　塗布（胸以外使用）　名前：服用量日にち時間使用方法内服　吸入　点鼻　点眼　塗布（胸に使用）　塗布（胸以外使用）
3.搾乳の１２時間以内にアルコールを中等量以上飲んだ（例：ビール1.2L,日本酒 2合）必須	はい　いいえ種類摂取量日にち時間
4.カフェインを含む飲料を摂取した（例：マグカップ１杯、ペットボトル１本、〇〇ml）必須	※カフェイン含有飲料や食品を一度に多く(50㎎以上)摂取した後は、２時間以上あけてから搾乳してください。詳しくはHP【お知らせ】の「カフェイン摂取について」をご確認ください。はい　いいえカフェイン接種後、2時間以上あけてから搾乳したはい　いいえコーヒー（カフェインレス含まず）摂取量：いつ：何時：紅茶（デカフェ含まず）摂取量：いつ：何時：緑茶・ウーロン茶摂取量：いつ：何時：その他　商品名摂取量：いつ：何時：（例：毎日、〇月〇日　等）（例：8時と15時　等）
5.乳腺炎にかかっていた必須	はい　いいえ期間いつから　いつまで症状：
6.３か月以内に予防接種を受けた（ご本人）必須	はい　いいえ・種類：　接種日：年月日・種類：　接種日：年月日
7.他に何かこれまでと変わったことがありましたら、教えてください
8.スチーム消毒使用日を教えてください(任意回答)	年月日
＊追加の母乳保存パック希望（80ml×50パック/1箱）必須 ※なるべく１か月分まとめてご依頼ください	あり箱　なし
＊追加の冷凍母乳送付用紙・伝票セットの希望必須	あり　なし
＊追加の保冷剤・保冷バックセットの希望必須	あり　なし

＊一時的にドナーになれない場合　(ご自身のお子さまへの授乳についてはメールにてご相談ください): ・お母さまとご家族の方がかぜや胃腸炎に罹ったとき
　⇒症状が出た前日から４日間
・水痘（みずぼうそう）・MR（麻疹風疹）・風疹・ムンプス（おたふくかぜ）などのワクチンをうった
　⇒接種後1か月間
・新型コロナウイルスに感染した/濃厚接触者になった
　⇒搾乳及びドナーミルク配送は一定期間中止です（新型コロナウイルスワクチンは母乳の提供可能です）
※母乳送付後に分かった場合は、必ず下記までご連絡ください
＊お願いしたいこと: ・到着日は平日月曜から金曜の午前中（担当者が不在になるため）
　※お盆年末年始のお休みは当協会ホームページ（https://jhmba.or.jp/）をご確認ください
・輸送中に大切な冷凍母乳バックが破損しないように梱包をお願いします。
・新しい内服薬を飲んだ場合は、メールにてご一報ください
　⇒薬の種類によってはご提供いただけません
＊送り先（ヤマト運輸/冷凍便）: 〒103-0005　
東京都中央区日本橋久松町4-4　
ピジョンビル1階　日本橋母乳バンク　宛
お問い合わせ先　　
jhmba1038480@gmail.com 　　
070-1345-1983(平日9時～17時)

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