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搾乳チェックリスト
搾乳チェックリスト
Check List
いつも大切な母乳を提供していただき、ありがとうございます。お母さまの母乳を必要とする赤ちゃんたちに安全に提供するために、以下の項目についてお伝えください。
お名前
必須
※確実に受け取るために、気象警報が発令されている悪天候時の発送はお控えください
送り状番号(12桁)
必須
※ヤマト便送り状(伝票)の右上などに記載されている「お問い合わせ送り状番号」をハイフン(-)なしでご記入ください。
*搾乳したとき、お母さま自身やご家族の方が
1.かぜや胃腸炎など感染性の病気にかかっている
必須
はい
いいえ
誰が:
ご本人
ご家族
(ご家族を選択の場合、続柄もご入力ください)
何に:
期間
いつから
いつまで
2.薬を使用している(市販薬・漢方薬・大量のビタミン剤・塗り薬等)
必須
はい
いいえ
名前:
服用期間:
3.搾乳の12時間以内にアルコールを中等量以上飲んだ(例:ビール1.2L,日本酒 2合)
必須
はい
いいえ
4.カフェインを含む飲料を摂取した(例:マグカップ1杯、ペットボトル1本、〇〇ml)
必須
※カフェイン含有飲料や食品を一度に多く(50㎎以上)摂取した後は、2時間以上あけてから搾乳してください(2023年10月下旬よりドナーミルク運用基準変更)
詳しくはHP【お知らせ】の
「カフェイン摂取について」
をご確認ください。
はい
いいえ
コーヒー(カフェインレス含まず)
摂取量:
いつ:
何時:
紅茶(デカフェ含まず)
摂取量:
いつ:
何時:
緑茶・ウーロン茶
摂取量:
いつ:
何時:
その他 商品名
摂取量:
いつ:
何時:
(例:毎日、〇月〇日 等)(例:8時と15時 等)
5.乳腺炎にかかっている
必須
はい
いいえ
期間
いつから
いつまで
症状:
6.3か月以内に予防接種を受けた(ご本人)
必須
はい
いいえ
・種類:
いつ:
年
月
日
・新型コロナワクチン最終接種:
回目
年
月
日
7.新型コロナウイルスの罹患歴がある(ご本人)
必須
はい
いいえ
診断日:
年
月
日
8.1週間以内に同居家族が新型コロナウイルスに罹患した
必須
はい
いいえ
診断日:
年
月
日
9.他に何かこれまでと変わったことがありましたら、教えてください
*追加の母乳保存パック希望(80ml×50パック/1箱)
必須
あり
箱
なし
*追加の冷凍母乳送付用紙・伝票セットの希望
必須
あり
なし
確認画面へ
*一時的にドナーになれない場合
(ご自身のお子さまへの授乳についてはメールにてご相談ください)
・お母さまとご家族の方がかぜや胃腸炎に罹ったとき
⇒症状が出た前日から4日間
・水痘(みずぼうそう)・MR(麻疹風疹)・風疹・ムンプス(おたふくかぜ)などのワクチンをうった
⇒接種後1か月間
・新型コロナウイルスに感染した/濃厚接触者になった
⇒搾乳及びドナーミルク配送は一定期間中止です(新型コロナウイルスワクチンは母乳の提供可能です)
※母乳送付後に分かった場合は、必ず下記までご連絡ください
*お願いしたいこと
・到着日は平日月曜から金曜の午前中(担当者が不在になるため)
※お盆年末年始のお休みは当協会ホームページ(https://jhmba.or.jp/)をご確認ください
・輸送中に大切な冷凍母乳バックが破損しないように梱包をお願いします。
・新しい内服薬を飲んだ場合は、メールにてご一報ください
⇒薬の種類によってはご提供いただけません
*送り先(ヤマト運輸/冷凍便)
〒103-0005 東京都中央区日本橋久松町4-4 ピジョンビル1階 日本橋母乳バンク 宛
お問い合わせ先 jhmba1038480@gmail.com 070-1345-1983(平日9時~17時)