日本母乳バンク協会

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ドナー登録期間の延長をご希望の方へ

個人情報保護方針
個人情報保護方針をお読みの上、お申込みください。
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確認のため2度入力してください。
※事務局からのご連絡はGmailにてお送りいたします。必ず受け取れるようにしてください。
現在使用している処方薬・市販薬・漢方の薬やお茶・ビタミン剤・ハーブティー・塗り薬・湿布の有無：
ご希望の登録施設をお知らせください(複数選択可)

※下記施設ドナー登録担当医師（担当者）が限られているため、日時のご希望に沿えないことがございます。また、土日祝の対応が難しい施設もございます。予めご了承ください。

※同院NICU入院中の方のみの対応となります
※同院NICU入院中の方のみの対応となります
※同院NICU入院中の方のみの対応となります
以下の項目はドナー登録に必要な項目です。お手数ですが、ご登録の前にご確認いただけますようお願い申し上げます。なお、日本母乳バンク協会での面接を経て、再登録（ドナー登録期間延長）となります。
・現在、赤ちゃんを母乳だけで育てている：
※お食事を始められて離乳食と母乳のみで育てている場合は「はい」を選択してください。
　人工乳を使用されている場合は「いいえ」を選択の上、下記コメント欄にて詳細をお知らせください。
・もし提供していただいた母乳を赤ちゃんに与えられなかった場合は、研究用として利用してよい（注）：
・最近4か月に血液製剤を投与されていない。：
・血液製剤投与の既往があればその4ヵ月後に血清検査を受けている：
・輸血を受けたことがない：
・プラセンタ注射を含めて臓器移植を受けたことがない：
・ピアスに単回使用用の針以外の針を用いていない、認可されていない場所で刺青をいれていない、1年以内に針刺し事故がない：
・1日に50ｇ（ビールでは1.2リットル、日本酒では2合に相当）以上のアルコールを摂取しない：
・市販薬やドナーミルクに不適切な処方薬の日常的な使用がない：
・大量のビタミン剤・薬として使用するハーブ産物（ビタミン・ハーブ複合物含む）を常時使用していない：
・厳格な菜食主義者（ビタミンB12補充なし）ではない：
・非合法薬を過去1年間使用していない：
・たばこ（ニコチンガムやニコチンパッチを含む）を使用していない：
・過去3年間に白血病やリンパ腫など悪性腫瘍の治療歴がない：
・HIV、HTLV、肝炎ウイルスのリスクを持つ性的パートナーが最近1年間にいない（血友病や非合法薬・処方されていない薬や針を使用した人を含む）：
・以下のような性的パートナー（12か月以内に清潔でない針で刺青を入れた、不特定多数用の針で刺青をした、単回使用の機材以外のもので耳や体にピアスをあけた、汚染された針による針刺し事故があった）が過去12か月間にいない：
・最近1年間に72時間以上刑務所に本人または性的パートナーが監禁されていない：
・ヒト由来下垂体ホルモン、脳硬膜移植、ウシインスリンの投与がない、またクロイツフェルトヤコブ病の家族歴がない：
・1980年～1996年に3か月以上英国に在住していない：
・1980年から現在まで5年以上ヨーロッパに在住していない：
・ドナーミルク・ドナー情報を一般財団法人日本財団母乳バンクおよび一般社団法人日本母乳バンク協会と共同利用することに同意する：
・コメント：
（注）：
母乳の細菌検査でドナーミルクとしては不適切な結果がでる場合もあります。この場合、不特定の未熟な赤ちゃんには与えることができませんが、もちろん、お母さまが赤ちゃんにあげることには、基本的には問題ありません。
「個人情報保護方針を読んだ」、「病院へ情報を開示することに同意する」にチェックを付けてください

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